2020-02-15 閱讀量：
北京市醫療美容主診醫師資格認定
申 請 表
姓 名：
醫療機構名稱：
申請主診醫師資格科目名稱：
填表時間： 年 月 日
北京醫療整形美容業協會
填 表 說 明
1、本表由申請人填寫，要求內容真實。請使用電子文檔填寫，不得改變表格樣式和規格?！吧暾埲撕炞帧笔褂娩摴P或中性筆填寫，字跡清楚。
2、“學歷”：應填寫與醫師資格類別相應的最高學歷。
3、“執業范圍”：按《醫師執業證書》上的執業范圍填寫。
4、“申請主診醫師資格科目名稱”：在“美容外科”、“美容牙科”、“美容中醫科”、“美容皮膚科”中選定一個，在選定科目前加“√”。
5、“醫療美容相關工作經歷”中的“從事專業”：要填寫到二級診療科目。
6、提交的資料使用A4紙。
醫療美容主診醫師資格申請表
姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 照
片 | ||||||||
工作單位 | |||||||||||
聯系電話 | |||||||||||
郵 箱 | |||||||||||
聯系地址 | 郵編 | ||||||||||
學 歷 | 從事醫療美容工作年限 | ||||||||||
執業范圍 | 專業技術職務 | ||||||||||
申請主診醫師資格科目名稱 | 美容外科 美容牙科 美容皮膚科 美容中醫科 | ||||||||||
身份證號 | |||||||||||
醫師資格證書編碼 | |||||||||||
醫師執業證書編碼 | |||||||||||
學 習 經 歷 | |||||||||||
| 起止年月 | 畢業院校 | 專業 | 結果 | ||||||||
醫療美容培訓經歷 | |||||||||||
起止年月 | 培訓機構 | 結果 | |||||||||
醫療美容相關工作經歷 | |||||||||||
起止年月 | 工作單位、科室 | 從事專業 | |||||||||
申請人簽字： 年 月 日 | |||||||||||
工作單位 審核意見 |
年 月 日（簽章） | ||||||||||
| 醫師執業注冊機關審核意見 |
年 月 日（公章） | ||||||||||
| 認定機構意見 |
年 月 日（公章） | ||||||||||
北京市衛生局 審核意見
|
年 月 日（公章） | ||||||||||
