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            北京市醫療美容主診醫師資格認定申請表

            2020-02-15    閱讀量:

            北京市醫療美容主診醫師

            資格認定申請表


            姓    名:                                 
            醫療機構名稱:                             
            申請主診醫師資格科目名稱:                 
            填表時間:          年      月      日


            北京醫療整形美容業協會



              填  表  說  明

              1、本表由申請人填寫,要求內容真實。請使用電子文檔填寫,不得改變表格樣式和規格?!吧暾埲撕炞帧笔褂娩摴P或中性筆填寫,字跡清楚。
              2、“學歷”:應填寫與醫師資格類別相應的最高學歷。
              3、“執業范圍”:按《醫師執業證書》上的執業范圍填寫。
              4、“申請主診醫師資格科目名稱”:在“美容外科”、“美容牙科”、“美容中醫科”、“美容皮膚科”中選定一個,在選定科目前加“√”。
              5、“醫療美容相關工作經歷”中的“從事專業”:要填寫到二級診療科目。
              6、提交的資料使用A4紙。

             

            醫療美容主診醫師資格申請表 


            姓   名


            性 別


            出生年月


             

            工作單位


            聯系電話


            郵   箱


            聯系地址


            郵編


            學   歷


            從事醫療美容工作年限


            執業范圍


            專業技術職務


            申請科

            目名稱

            美容外科     美容牙科    美容皮膚科    美容中醫科

            身份證號


            醫師資格證書編碼


            醫師執業證書編碼


            學 習 經 歷

            起止年月

            畢業院校

            專業

            結果

































            醫療美容培訓經歷

            起止年月

            培訓機構

            結果



















            醫療美容相關工作經歷

            起止年月

            工作單位、科室

            從事專業




























            申請人簽字:                                        

             年    月    日

            工作單位審核意見                                              

             

             

             

             

             

            年   月   日(簽章)

            醫師執業注冊機關審核意見

             

             

             

             

             

            年   月   日(公章)

            認定機構意見

             

                                                        

             

             

             

             

            年   月   日(公章)

            北京市衛生局

            審核意見

             

             

             

             

             

             

                                                       年   月   日(公章)


             


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